אחד הנושאים המרכזיים בוועידת הבריאות של דה מרקר שנערכה ב- 2.11.2016 היה השפעת העלייה בתוחלת החיים על מערכת הבריאות. האווירה הייתה די מייאשת. המשתתפים, כל אחד בדרכו, תארו את המשבר החמור המאיים על מערכת הבריאות בגלל הגידול הצפוי באוכלוסיית המזדקנים וחוסר היכולת למצוא לו פתרון.
בעבר הוצאות מערכת הבריאות הישראלית לזקנה היו נמוכות ביחס לעולם. הסיבה לכך הייתה הגיל הצעיר של המדינה. אבל עתה אנחנו בפתחו של צונאמי. שיעור הגידול באוכלוסיית הזקנים בישראל יהיה בשנים הקרובות מהגבוהים בעולם, 8% לעומת 2-3% באירופה. מערכת הבריאות אינה ערוכה להתמודד עם הצונאמי הזה. היא אף לא פנויה לקיים חשיבה מערכתית מעמיקה כיצד להיערך לכך.
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות פרופ' ארנון אפק הסביר זאת בכך שמערכת הבריאות נאלצת להתמודד כיום אם אתגרים דחופים יותר. "בחורף הקרוב שוב נראה חדרי מיון קורסים ולכן צריך לתת מענה לאתגרים שעומדים בפנינו כרגע. אנחנו שמים את נושא הזקנה על השולחן, אבל כרגע אין מה לעשות. אני לא יכול לקחת תקציב של חדרי מיון ולתת אותו לעתיד. אין מקורות מספיקים כיום בתוך מערכת הבריאות כדי להתכונן לעתיד. תפוסת המיטות בישראל היא 100% ואין רזרבה לחורף. אי אפשר להעביר עוד אנשים למסדרונות, גם חדרי האוכל מלאים...אם אנחנו חושבים שנוכל לתת מענה לעתיד בשיטות הנוכחיות, חבל על הזמן של כולנו. נצטרך מספר מטורף של רופאים וגם אם נעשה את זה - נכשיר יותר סטודנטים לרפואה ונפתח יותר מרפאות – לא נוכל לתת את המענה המתאים. אנחנו צריכים לשנות את שיטת החשיבה שלנו ולמצוא פתרונות יצירתיים לבעיה".
אכן מערכת הבריאות נמצאת במשבר תפיסתי עמוק. זה הוא משבר שלא ניתן לפתור אותו על ידי אותו הגיון של הוספת עוד מאותו דבר – עוד תקציבים, עוד מיטות, עוד רופאים. אלה לא יפתרו את המשבר. נדרשת חשיבה חדשה שאינה מחפשת את הפתרון מתחת לאלומת הפנס.
המשבר התפיסתי הזה קשור במוסכמת היסוד של המערכת הרפואית על תפקידה. מוסכמה זו מתבססת על האמונה המעוגנת במוסר הרפואי כי תכלית הרפואה לגבי בני האדם בכל הגילים היא המלחמה במוות. המדדים המסורתיים לבחינת איכות הרפואה ורמת הבריאות מתבססים על בחינת שיעורי התמותה. רופאים נבחנים על פי מספר מקרי המוות שהיו להם והם יעשו הכול על מנת למנוע אותם. זאת גם כשהם גורמים בכך להארכת חיים של חולים סופניים שהמשך החיים מבחינתם עשוי להיות אף גרוע מהמוות.
על פי תפיסה זו ריבוי של זקנים באוכלוסייה משמעותו הגדלה ניכרת של המשאבים הלאומיים הנדרשים להקצאה להישארותם בחיים של זקנים גם כשהם נמצאים כבר במצבים של אי יכולת תפקוד ואובדן כל יכולת לקיום איכות חיים ראויה.
ההתקדמות המהירה בטכנולוגיה הרפואית ובפיתוח תרופות המאפשרות הארכת חיים כזו עלו בשנים האחרונות, ומוסיפים לעלות במידה כזו, שאין עוד מערכת בריאות אחת בעולם שיכולה לממן את כל האפשרויות לטיפולים הרפואיים האלה.
נוכח מצב זה כלכלני מדיניות רפואה בעולם מתריעים על כך שההוצאות הרפואיות העצומות מחייבות לקבוע סדר עדיפויות חדש על פי שיקולי עלות-תועלת כאשר התועלת צריכה להבחן על פי מדד של תוחלת שנות איכות החיים (בשפה המקצועית Quality-Adjusted Life Years measurement - ‘QALY’) שהטיפול הרפואי או התרופה יכולים להוסיף לאדם. הם מציעים מספר אפשרויות למדדים חדשים המשקללים שנת איכות חיים במובן הרחב הכולל את היכולת להמשיך לתפקד ולחוש הנאת חיים, ולהבחין באמצעותם בין תוחלת שנות איכות החיים הטובות ובין תוחלת שנות החיים הרעות שבהם האדם כבר לא יכול להמשיך ולתפקד בצורה עצמאית וליהנות מחייו (בשפה המקצועית,Disability Adjusted Life Years - DALYs).
הבחנות אלה נוצרו על מנת שניתן יהיה באמצעותם לכוון בצורה רציונלית יותר את המשאבים המושקעים ברפואה הציבורית להגדלת הרווחה החברתית.
ההשקעה עם יחסי עלות-התועלת הטובה ביותר, הן מנקודת הראות של המערכת הרפואית והן מהבחינה האנושית צריכה להיות במה שנדרש על מנת להאריך את תוחלת החיים הטובה ולצמצם את ההשקעות בהארכת תוחלת החיים הרעה.
בעניין זה אני יכול לצטט את פרופ' ניר ברזילי מהמכון לחקר ההזדקנות בביה"ס לרפואה ע"ש אלברט איינשטיין בניו יורק, גנטיקאי בעל שם עולמי, שסיפר בראיון ל-Ynet כי "המרכז לפיקוח על מחלות בארה"ב פרסם עבודה המראה כי עבור אדם שמת בגיל 70, הטיפול הרפואי בשנתיים האחרונות שלו הוא יקר פי שלוש מהשנתיים האחרונות של אדם בגיל 100. בנוסף, אותו אדם בן מאה, כשהיה בן 70, ההוצאות הרפואיות עליו היו מזעריות אם בכלל... בארה"ב עלות הבריאות מסך התוצר המקומי מגיע ל-20%, אם הצלחת להוריד את זה, חסכת סכומים ענקיים.... אחד התוצאות של המחקר שלי היא כשאתה מסתכל על אדם שמת בגיל 80 - הוא היה חולה בממוצע בחמש שנים האחרונות של החיים שלו. היה לו סוכרת, צינתור התקף לב וכו'. כשאתה מסתכל על אדם שמת בגיל 100 - הוא היה חולה רק בשמונת חודשים האחרונים של החיים שלו. אז לא רק שאדם כזה חי 20 שנה יותר, אלא שמשך התחלואה שלו היה רק 20% מהאחרים".
ככל שנצליח לגרום לרבים יותר מבני האוכלוסייה המזדקנת לשנות את אורחות חייהם בצורה שתאפשר להם להאריך את תוחלת החיים האישית הטובה שלהם, כן תקטן ההוצאה היחסיות של מערכת הבריאות הנובעות מהגידול באוכלוסיית הזקנים.
אך על מנת לעשות פניית פרסה כזו במדיניות הרפואית מה שנדרש אינו רק העתקת תקציבים. מה שנדרש הוא דבר הרבה יותר עמוק - שינוי בתפיסת המוסר הרפואי הרואה את תפקידו של הרופא כמניעת מוות בכל מחיר, כולל במצבים של זקנה סופנית ומעבר לתפיסה חדשה המכירה לא רק בערך הכלכלי אלא גם בערך המוסרי של תפקיד הרופא כלפי האוכלוסייה המזקינה בהארכת שנות החיים הטובות של האדם וכשהוא מגיע לשנים, לחודשים או לימים של החולי הסופני שלו, לאפשר לו לסיים אותם מהר.
זהו שינוי מנטלי לא פשוט בשאלה שעשויה לעורר גם וויכוח ציבורי וטוב שכך.
ככל שאני חושב על כך אני שואל את עצמי האם בשאלה זו התעוררות של דיון ציבורי לא צריכה אף להקדים את הדיון המקצועי ולהפוך לזרז שיחולל את השינוי התפיסתי הנדרש במדיניות הרפואית.
מה דעתכם?